Month: September 2021

Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος είναι σήμερα μία από τις συχνότερες αιτίες χρόνιας ηπατοπάθειας παγκοσμίως και καλύπτει το φάσμα από την απλή στεάτωση έως την κίρρωση. Ο Παγκόσμιος επιπολασμός της Μη Αλκοολικής Λιπώδους  Νόσου του Ήπατος (NAFLD) τις τελευταίες δεκαετίες έχει δυστυχώς αυξηθεί (25%), ενώ στην Ελλάδα υπολογίζεται σε 15% – 20%. Οι ασθενείς στην πλειοψηφία τους (76%) είναι ασυμπτωματικοί  ή παρουσιάζουν αίσθημα πληρότητας, κόπωση και ήπιο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο με συνοδό ηπατομεγαλία. Η νόσος συνήθως αποκαλύπτεται τυχαία σε κάποιο βιοχημικό (μέτρια αύξηση τρανσαμινασών, ALP και πιο σπάνια γ-GT με ALT>AST, ή αύξηση φερριτίνης και χαμηλούς τίτλους αντισωμάτων ΑΝΑ, ASMA)  ή απεικονιστικό έλεγχο ρουτίνας (υπέρηχος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία).

Αυτό το πολύπλοκο και πολυδιάστατο πρόβλημα οφείλεται κυρίως στα διατροφικά μοτίβα και στο σύγχρονο καθιστικό τρόπο ζωής.  Η παχυσαρκία  αποτελεί τη βασική αιτία ανάπτυξης αρκετών μεταβολικών επιπλοκών, όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη, ο Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2, οι καρδιαγγειακές παθήσεις (CVD) και η NAFLD. Κύριο παθογενετικό χαρακτηριστικό της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, κύριο χαρακτηριστικό του μεταβολικού συνδρόμου. Η αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί στη συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα μέσω δύο κυρίως μηχανισμών, της λιπόλυσης, που αυξάνει την ποσότητα των ελεύθερων λιπαρών οξέων στην κυκλοφορία και της δημιουργούμενης υπερινσουλιναιμίας. Πέραν της αντίστασης στην ινσουλίνη, συνυπάρχουν παχυσαρκία (ιδιαίτερα κοιλιακή), Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Ποσοστό περίπου 90% των ασθενών με NAFLD έχει τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό στοιχείο του μεταβολικού συνδρόμου, για το λόγο αυτό σήμερα η NAFLD θεωρείται ότι αποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου. Το λίπος του ήπατος δύναται να συνοδεύεται από φλεγμονή που προκαλεί δραστικές μορφολογικές αλλαγές στον ηπατικό ιστό. Η σοβαρότητά της Νόσου, εξαρτάται από την παρουσία ή όχι στεατοηπατίτιδας (NASH), η οποία χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, ίνωση, αύξηση των τρανσαμινασών και της γ-GT και απαιτεί ιστολογική εξέταση. Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα εξελίσσεται σε κίρρωση (20%), ενώ υπάρχει και η πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Η διάγνωση της στεατοηπατίτιδας γίνεται με βιοψία ήπατος.

Γενετικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν επίσης κάποιο ρόλο στην εμφάνιση της νόσου σε πρώτου βαθμού συγγενείς ασθενών με NAFLD.  Τέλος, πρέπει να τονισθεί η στενή σχέση μεταξύ HCV λοίμωξης και στεάτωσης, που παρατηρείται σε αυξημένη συχνότητα (55%) σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (20% – 30%).

Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι, πέραν της παρουσίας αντίστασης στην ινσουλίνη, η ανάπτυξη σοβαρής ηπατοκυτταρικής βλάβης στην NAFLD απαιτεί την ύπαρξη και άλλων παραγόντων που συντελούν στη δημιουργία οξειδωτικού stress.

Θεραπεία

H θεραπεία έχει στόχο να προληφθεί ή να καθυστερήσει η ανάπτυξη στεατοηπατίτιδας και είναι δυνατή με τρεις τρόπους: Απώλεια βάρους, χειρουργική παρέμβαση και φαρμακευτικές ουσίες.

Απώλεια βάρους : Τα διατροφικά μοτίβα και τα θρεπτικά συστατικά παίζουν βασικό ρόλο στην ανάπτυξη, την εξέλιξη και τη θεραπεία του NAFLD και των συνδρόμων που σχετίζονται με το μεταβολισμό. Η έναρξη και η εξέλιξη του NAFLD συνδέεται στενά με ένα ανθυγιεινό διατροφικό πρότυπο. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η διατροφή ασθενών με NAFLD είναι φτωχή  σε  δημητριακά, φρούτα, λαχανικά, προϊόντα ολικής άλεσης ενώ η πρόσληψη κόκκινου κρέατος και σακχάρων είναι υψηλότερη από τα συνιστώμενα ποσά. Αυτές οι διατροφικές συνήθειες βρίσκονται συνήθως στη Δίαιτα του Δυτικού κόσμου, η οποία σχετίζεται ιδιαίτερα με την ανάπτυξη πολλαπλών μεταβολικών ασθενειών συμπεριλαμβανομένου του NAFLD. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η κατανάλωση κόκκινου κρέατος,  ζαχαρούχων ανθρακούχων ποτών και η ελαττωμένη πρόσληψη Βιταμίνης Α,  σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα NAFLD. Ομοίως, η υψηλή πρόσληψη κόκκινου κρέατος συνδέεται με την αντίσταση στην ινσουλίνη. Στην πραγματικότητα, η δυτική δίαιτα συνήθως χαρακτηρίζεται με αυξημένη περιεκτικότητα σε κορεσμένα λιπαρά και επεξεργασμένα σάκχαρα. Αυτά τα συστατικά επηρεάζουν τις μεταβολικές οδούς που συμβάλλουν στη συσσώρευση λίπους στο ήπαρ.

Η αντιμετώπιση του NAFLD στοχεύει κυρίως στη μείωση του σωματικού βάρους λόγω της ισχυρής συσχέτισης με βελτιώσεις στο ενδοηπατικό λίπος. Είναι σημαντικό ότι το ποσό της μείωσης βάρους που απαιτείται για την επίτευξη της ύφεσης είναι 3–10% σε μη παχύσαρκους και 7–10% σε παχύσαρκους (μείωση προσλαμβανομένου λίπους έως το 30% των ημερήσιων θερμίδων  κορεσμένο< 10%, λήψη υδατανθράκων περίπου 53% των ημερήσιων θερμίδων και 15% πρωτεϊνη.

Η απώλεια δεν πρέπει να είναι ταχεία (όχι περισσότερο από 1 Kg την εβδομάδα, γιατί μπορεί έτσι να προκληθεί επιδείνωση της στεατοηπατίτιδας από την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας ελεύθερων χολικών οξέων από το λιπώδη ιστό). Προτείνεται δίαιτα φτωχή σε υδατάνθρακες και κεκορεσμένα λίπη, πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, σε συνδυασμό με μέτριας έντασης αερόβια άσκηση (30 – 40 λεπτά, 5 – 7 φορές εβδομαδιαίως).  Ωστόσο, η μακροχρόνια απώλεια βάρους και η συντήρηση είναι αρκετά δύσκολη για τους περισσότερους ασθενείς, γεγονός που περιορίζει τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Πολλαπλές διατροφικές στρατηγικές αναφέρονται στη βιβλιογραφία, συμπεριλαμβανομένης της δίαιτας χαμηλών λιπαρών (LFD), χαμηλών υδατανθράκων δίαιτα (LCD), κετογονική δίαιτα (KD), οι διατροφικές προσεγγίσεις για τη διακοπή της υπέρτασης (DASH) και το μεσογειακό διατροφικό πρότυπο (MedDiet) και συνεχώς εξετάζονται για τη ρύθμιση της NAFLD. Επίσης, η διαλείπουσα νηστεία (IF) έχει γίνει πιο δημοφιλής για το σώμα διαχείριση βάρους και έχει λάβει ιδιαίτερη προσοχή ως μια πιθανή νέα διατροφική θεραπεία για NAFLD. Αντιοδειξωτικές αγωγές με Βιταμίνη Ε και πεντοξυφυλλίνη έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Σημαντική είναι επίσης η διακοπή του καπνίσματος, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, η ρύθμιση της δυσλιπιδαιμίας με στατίνες. Η βέλτιστη διατροφή και η ακριβής διατροφική διαχείριση για το NAFLD παραμένουν ακόμη θέμα έντονης συζήτησης. Ο συνδυασμός μια ισορροπημένης διατροφής με την υιοθέτηση φυσικής άσκησης αποτελούν το κλειδί για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της Νόσου.

Χειρουργική παρέμβαση : Η μεταβολισμική χειρουργική είναι μια καλή επιλογή για άτομα με παθολογική  παχυσαρκία BMI>35-40.

Φάρμακα: Για τους διαβητικούς με μεταβολικό σύνδρομο ασθενείς οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις που βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη (π.χ. μετφορμίνη, πιογλιταζόνη) φαίνεται να είναι υποσχόμενες στην αντιμετώπιση των ασθενών με μη αλκοολική νόσο του ήπατος. Χρειάζονται όμως περισσότερες μελέτες και μακρόχρονη παρακολούθηση για να τεκμηριωθούν η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτών των φαρμάκων.

Με βάση όσα αναφέρθηκαν, οι οδηγίες σήμερα προς τους ασθενείς με NAFLD θα πρέπει να εστιάζονται κυρίως σε αλλαγή του τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση), ενώ η χορήγηση φαρμάκων χρειάζεται να γίνεται με προσοχή και υπό συνεχή παρακολούθηση.

Πηγές:

Nutritional Approaches for the Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: An Evidence-Based Review Marcela Parra-Vargas 1,2 , Roberto Rodriguez-Echevarria 3 and Josep C. Jimenez-Chillaron 1,2,, 2020).

Tsantoulas D, Chrisanthopoulou E. Non Alcoholic Fatty Liver Disease. Iatrika Analekta 2010, 3:280-284.